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EpidemiologÃa y fundamentos de un nuevo enfoque clÃnicoterapéutico
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Nivel superior
Salud
Las ETS son un importante problema de salud pública en nuestro paÃs y en el mundo.
Como se presentan preferentemente en la población sexual y laboralmente activa, su repercusión va más allá del área de la salud, afectando la economÃa individual y de la comunidad.
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Las ETS son un importante problema de salud pública en nuestro paÃs y en el mundo.
Como se presentan preferentemente en la población sexual y laboralmente activa, su repercusión va más allá del área de la salud, afectando la economÃa individual y de la comunidad.
Si bien la dimensión exacta del problema no es fácil de conocer por el subregistro de las mismas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 1 de cada 20 personas en el mundo padece una ETS al año.
Sus caracterÃsticas peculiares hacen difÃcil para el enfermo la consulta precoz con el profesional adecuado, lo que conduce muchas veces a un tratamiento incorrecto o incompleto, con las consiguientes complicaciones y secuelas, además de la perpetuación de la cadena de contagios.
Está demostrado el rol de las ETS como factor predisponente y amplificante de la epidemia del VIH, asà como el rol del VIH retroalimentando a las otras ETS.
Después de los trabajos de la Dra. Judith Wasserheit del Center for Disease Control (CDC) y de la Dra. Marie Laga del Instituto de Enfermedades Tropicales de Amberes, resulta evidente la capacidad de las ETS de multiplicar por 3 a 4 veces la probabilidad de adquirir la infección por VIH por vÃa sexual.
Esto ha incentivado en el mundo el interés por controlar las otras ETS.
Hasta ahora se ha fracasado en el control de las ETS utilizando criterios tradicionales basados en intentar la identificación del agente causal para realizar posteriormente el correspondiente tratamiento etiológico. Con esta modalidad escapan al tratamiento las etiologÃas difÃciles de identificar y muchos pacientes que no retornan a una segunda consulta, por razones económicas, de tiempo, o considerarse curados al haber remitido espontanemente su sintomatologÃa, perdiéndose la oportunidad de cortar la cadena epidemiológica.
Aparece entonces como prioritario incluir el manejo del enfermo portador de ETS en el nivel primario de atención, con el fin de facilitar el acceso a la consulta, proporcionar un tratamiento precoz y adecuado, hacer profilaxis, y disminuir la progresión de la epidemia de VIH.
La respuesta a estas exigencias está en el encare sindrómico.
El nivel primario de atención debe contar con un protocolo que asegure tanto al médico como al paciente la mejor asistencia en el menor plazo, con el menor costo y que pueda ser utilizado sin detrimento de la calidad de la asistencia en cualquier otro nivel.
En un reciente trabajo presentado en el Congreso de Enfermedades Infecciosas de New Orleans y en el Congreso Panamericano de SIDA y Latino Americano de ETS de Santiago de Chile, realizado en Tanzania con la London School of Hygiene and Tropical Medicine, se comprobó experimentalmente que el control de las ETS a través del encare sindrómico reduce notablemente la incidencia de la infección por VIH. En el caso concreto de Tanzania esta reducción fue de 42% lo que llevó a recomendar la implementación de dicho manejo en forma urgente.
Concepto, fundamentos y ventajas del encare sindrómico
El tratamiento realizado en base al encare sindrómico no se inicia con el aislamiento del germen responsable, sino que se emprende empÃricamente en relación a la clÃnica, tomando en consideración las etiologÃas responsables de los cuadros nosológicos. Tiene además en cuenta la frecuente asociación de patógenos en el determinismo de los cuadros clÃnicos.
Permite soslayar los inconvenientes derivados de las escasas pruebas de laboratorio rápidas, sencillas y confiables para el diagnóstico de las principales ETS; que obliga a recurrir a pruebas complejas y costosas imposibles de acceder, en muchos de los centros de asistencia del paÃs.
También toma en cuenta el hecho de que algunos exámenes paraclÃnicos resultan laboriosos y costosos, demoran varios dÃas y su negatividad no excluye la presencia de la ETS.
El principio del manejo sindrómico es considerar al paciente en su totalidad, en su entorno social, ya en la primer visita a nivel periférico, proporcionándole un manejo eficiente de las ETS al tratarle por todas o las principales etiologÃas de su sindrome, refrendando cientÃficamente la actitud asumida en la práctica cotidiana por el médico clÃnico, que hasta la fecha no tenÃa un respaldo cientÃfico.
Además de la medicación el abordaje sindrómico implica la atención integral que incluye los mensajes de prevención, la promoción de condones y la investigación y tratamiento de contactos.
Los objetivos son: curar al paciente, el que debe salir con su problema resuelto desde la primer consulta al sistema de salud y cortar rápidamente la cadena epidemiológica.
El encare sindrómico no es medicina para paÃses de escasos recursos, sino la validación cientÃfica de la respuesta inmediata al problema clÃnico epidemiológico.
Frente a las dificultades del diagnóstico etiológico, se corre el riesgo de: diagnósticos y tratamientos parciales, infundir falsas seguridades por los resultados falsos negativos, aumentar los niveles de fracasos terapéuticos, favorecer las formas crónicas pausisintomáticas, sus complicaciones y secuelas, promoviendo la diseminación de las diferentes enfermedades y facilitándolas entre si.
Sindromes y etiologÃas correspondientes
Los sindromes más comunes bajo los que se presentan las ETS son:
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corrimiento uretral
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flujo vaginal
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úlcera genital
En nuestro medio las etiologÃas más frecuentes de corrimiento uretral son: N.gonorrhoeae (Ng) y C.trachomatis (Ct) . Solo un 10% de casos se deben a Ureaplasma urealyticum. Menos frecuentes aun son: Trichomonas vaginalis, Cándida albicans, Papovavirus, VHS, Adenovirus, Haemophillus sp, Bacteroides sp, Mycoplasma y otros no identificados.
Los organismos responsables de flujo genital femenino más comunes son:
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con compromiso cervical: Ng, Ct, Papovavirus y VHS, frecuentemente asociados.
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con compromiso vaginal: ( causantes de vaginosis bacteriana y vaginitis) Gardnerella vaginalis y otras bacterias, C.albicans y T.vaginalis.
En nuestro medio la úlcera genital es causada esencialmente por T.pallidum y VHS, con clÃnica diferente.
Existen drogas que cubren la mayorÃa de las posibilidades etiológicas de los principales sindromes ocasionados por las ETS.
El uso de drogas altamente eficaces está en la base del manejo sindrómico ya que si bien su costo puede resultar mayor, suele compensarse con el ahorro de técnicas de laboratorio y la seguridad del éxito del tratamiento.
Para que el manejo se mantenga actualizado es imprescindible instrumentar un sistema de vigilancia epidemiológica que se haga cargo de observar los resultados, los fracasos terapéuticos, asà como de monitorear los cambios en la susceptibilidad de los diferentes agentes a los medicamentos con el fin de adecuar las pautas nacionales a los mismos. A su vez dicho sistema va a ser responsable, por medio de estudios centinelas, de estimar la prevalencia de las ETS.
EN SUMA:
En el mundo hay una corriente general hacia la implementación del manejo sindrómico y el uso de algoritmos como forma de manejo práctico de los pacientes con ETS. Se trata de una opción muy válida desde el punto de vista de salud pública en lo que a relación costobeneficio se refiere, pero sobre todo de utilidad para el médico del primer nivel y para el paciente, ya que le brinda una atención cientÃficamente inobjetable, con probabilidades de eficacia de tratamiento de más de 95%, sencilla en su aplicación y reproducible en todos los servicios del paÃs.
En caso de fracaso terapeútico debe ser indicada la realización de los estudios diagnósticos paraclÃnicos, en un laboratorio especializado.
Nunca debe omitirse el VDRL que puede detectar la presencia de sÃfilis en ausencia de toda sintomatologÃa.
En primer lugar se hará una referencia a cada una de las ETS más frecuentes, con su diagnóstico y tratamiento, y posteriormente se mostrarán los algoritmos según el encare sindrómico con la terapéutica y profilaxis a seguir.
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